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1 Tout le monde a le droit à l'information et aux services pour la protection de la santé. Ce que ces jeunes du Bélize apprennent sur le VIH et le sida peut leur sauver la vie.
© Carina Wint

L'objectif, en appliquant des approches sensibles à la culture, est de comprendre les diverses significations que les personnes attachent aux droits, à la reproduction et à la santé ainsi que les différentes façons selon lesquelles les groupes sociaux imposent des obligations aux personnes en matière de reproduction et de sexualité. Ces questions font l'objet de vastes débats, marqués par des différends importants. C'est une erreur de croire que tous les membres d'une culture donnée agissent pour les mêmes motifs ou que des normes et pratiques culturelles apparemment semblables ont les mêmes significations pour tous.

Comprendre ce qui se passe dans d'autres cultures exige que l'on reconnaisse le poids et l'influence de son propre cadre de référence ainsi que le fait que d'autres puissent regarder la même situation avec des lunettes autres que les siennes. Comprendre la langue des différentes cultures ne signifie pas que l'on accepte les significations attribuées, mais cela peut offrir une base utile de dialogue et d'action.(2)

Il faut par ailleurs, ayant adopté une approche sensible à la culture, être prêt à accepter l'inattendu. Les hommes comme les femmes participent à la définition de l'ordre des genres et des attentes sociales concernant le corps masculin et féminin, de manières variées et imprévisibles. C'est ainsi, par exemple, que certains hommes se font les avocats du changement en faveur des femmes : au Kenya, Men for Gender Equality Now [Les hommes pour l'égalité des sexes dès maintenant] est « un réseau d'hommes s'employant à mettre fin à la violence sexospécifique et à la propagation du VIH et du sida par la prévention, la fourniture de services aux victimes et la sensibilisation axée sur le rôle des hommes en tant qu'agents de changement" (3).

On notera, par exemple, que les femmes peuvent partager certaines opinions masculines favorables à des pratiques néfastes pour elles: "À Gaza, la violence faite aux femmes est, fondamentalement, synonyme de violence au foyer", affirme Aitemad Muhanna, conseillère en recherche. "Les femmes sont battues par leur mari, battues par leur père et même battues par leurs frères… Cette forme de violence reste cachée. On ne rapporte pas les incidents et on n'en parle pas." La majorité des femmes ne s'estiment pas victimes de violence même si elles sont maltraitées par leur mari parce qu'elles considèrent que "c'est son droit". Les hommes partagent cette opinion.(4)

Il est essentiel de comprendre les significations culturelles dans toute leur diversité pour concevoir et mettre en œuvre des activités efficaces de coopération en faveur du changement dans un contexte culturel donné. Toutes les sociétés, par exemple, accordent de la valeur aux enfants et le fait de ne pas en avoir est souvent stigmatisé dans une mesure variable. La réprobation sociale touche les femmes dans leur identité de mères plus que les hommes en tant que pères, en particulier dans les cultures où le fait de mettre au monde des enfants et de les élever confère aux femmes leur identité première et leur ouvre l'accès aux ressources économiques. Le contenu culturel de la contribution apportée par les hommes et par les femmes à la procréation peut également stigmatiser les femmes.

Dans certaines régions de l'Égypte et de l'Inde, on croit que l'homme apporte un fœtus pleinement constitué, dont le développement est déterminé par la qualité de la matrice et du sang menstruel de la femme5. Certaines cultures asiatiques et africaines définissent l'infertilité comme l'incapacité de la femme de produire des garçons. Certaines sociétés considèrent que les femmes sont infertiles parce qu'elles ont fait l'objet d'une malédiction. D'autres perçoivent les femmes « stériles » sous un jour négatif. Ces notions renforcent le patriarcat et perpétuent l'application du critère de la fertilité en tant que déterminant de la valeur des femmes. Les femmes elles-mêmes peuvent juger de leur valeur et de celle d'autres femmes d'après leur aptitude en matière de reproduction.

La contraception est largement utilisée dans les pays en développement pour promouvoir la santé reproductive, mais les femmes qui craignent l'infertilité ne sont guère enclines à la pratiquer. Les études qualitatives et démographiques du comportement en matière de conception en Inde révèlent que les femmes ont tendance à accepter les méthodes contraceptives (notamment les méthodes irréversibles telles que la stérilisation) après qu'elles ont eu le nombre d'enfants qu'elles voulaient, plutôt que de pratiquer ces méthodes en tant que moyen d'espacement des grossesses (6). Les femmes croient que la contraception préserve leur potentiel de reproduction, qu'elles "dépensent" en ayant des enfants (7). La connaissance de ce type de fait sur la culture est importante pour déterminer les moyens d'intervention optimaux dans le contexte considéré.

Mutilation/coupure génitale féminine : valeur des connaissances culturelles
Les connaissances culturelles sont indispensables pour aider les hommes et les femmes à opérer des choix pratiques, par exemple en matière de contraception. Elles donnent également des orientations stratégiques utiles dans les situations particulièrement difficiles. Tirant parti de ces connaissances, le Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA) œuvre avec ses partenaires pour s'attaquer aux pratiques néfastes telles que la mutilation/coupure génitale féminine.

Le Programme d'action de la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD), publié en 1994, place la mutilation/coupure génitale féminine parmi les "pratiques nocives visant à réprimer la sexualité féminine" et la décrit comme étant "une violation des droits fondamentaux des femmes" et constituant "un risque majeur et permanent pour leur santé" (§ 7.35). Le consensus en la matière est que « les gouvernements et les communautés devront prendre d'urgence des mesures pour mettre un terme à la pratique" (§ 7.40).

Les études historiques et culturelles révèlent l'importance de la mutilation/coupure génitale féminine. Ainsi, certaines sociétés africaines la considèrent-elle comme essentielle pour l'appartenance au groupe et relevant de l'initiation et du passage à l'âge adulte. Certaines sociétés considèrent les femmes non excisées comme anormales. Le clitoris et les lèvres sont perçus comme des organes masculins et la femme ne devient féminine que par l'ablation de ces organes (8). La pratique est également considérée comme importante pour l'hygiène, la propreté et la beauté. Dans certaines cultures, on croit que sans coupure génitale féminine, les bébés peuvent subir des lésions à la naissance et, de même, le pénis de l'homme durant les rapports sexuels. Certains croient que la mutilation/coupure génitale féminine favorise la fécondité.

{16} LA MUTILATION/COUPURE GENITALE FEMININE DANS SON CONTEXTE CULTUREL

Le terme local désignant "l'excision" féminine dans de nombreuses sociétés africaines où elle est pratiquée est synonyme de propreté ou de purification (par exemple, tahara en Égypte, tahur au Soudan et sili-ji chez les Bambaras du Mali). Dans ces sociétés, les femmes non excisées sont considérées comme impures. Ces femmes, dans les rares cas où il y en a, ne sont pas autorisées à toucher les aliments et l'eau. Par ailleurs, dans les sociétés qui pratiquent l'excision féminine, les organes génitaux des femmes non excisées sont considérés comme de dimensions excessives et laids. … Les membres de ces sociétés croient généralement que si les organes génitaux féminins ne sont pas excisés, ils se développent au point de pendre entre les jambes, ce qui devient très disgracieux.

Source: Njoh, A. 2006. Tradition, Culture and Development in Africa, p. 97. Hampshire: Burlington. Ashgate Publishing Company.

Il est important de connaître ces multiples significations, non pas pour avaliser la pratique, mais pour en reconnaître les sources et pour établir des bases de dialogue et d'action. L'UNFPA a constaté que ces connaissances culturelles sont essentielles à la mise en œuvre de sa stratégie coopérative axée sur la détermination d'alternatives culturellement acceptables.

Cultural insights illuminate how context influences individual reproductive choices. In turn, this structures the kinds of interventions needed to accommodate mindsets and behavioural patterns. This is part of the value of culturally sensitive approaches.

En Guinée-Bissau, par exemple, de récents indicateurs (2006) montrent que la mutilation/coupure génitale féminine est encore largement pratiquée, puisqu'elle touche 44,5 % des filles et des femmes de 15 à 49 ans. Après plusieurs initiatives inefficaces visant y à mettre fin, le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF) et l'UNFPA ont fait équipe avec Tostan, une organisation non gouvernementale (NGO) ayant fait ses preuves au Sénégal, en Guinée, en Gambie, au Burkina Faso et en Mauritanie. L'approche de Tostan consiste à entamer avec les communautés des débats respectueux sur les droits de la personne. Les gens sont également encouragés à parler de leurs préoccupations dans le domaine et à examiner des approches permettant de résoudre les problèmes. Ce processus d'interaction avec les communautés aboutit souvent à une décision collective de renoncer à la mutilation/coupure génitale féminine. L'acceptation de la communauté permet d'éviter les pressions sociales qui pèseraient au niveau individuel sur les familles et les filles.(9)

{17} HELPING GIRLS ESCAPE FEMALE GENITAL MUTILATION/CUTTING AND CHILD MARRIAGE IN KENYA

Certains groupes au Kenya, tels que les Somali, les Kisii et les Massaï, pratiquent la mutilation/coupure génitale féminine en tant que processus ordinaire de préparation des filles en vue du mariage (Sondage sur la population et la santé au Kenya 2003). La « circoncision » féminine, qui a lieu avant que les filles n'atteignent l'âge de 14 ans, est perçue par le groupe comme permettant à celles-ci de devenir « propres » avant d'entrer dans l'âge adulte.

Dans sa forme la plus radicale, tous les organes génitaux extérieurs sont excisés, sans anesthésie. Parmi les risques physiques de l'opération pour la santé figurent dans l'immédiat le traumatisme et l'hémorragie et, plus tard dans la vie, des difficultés à l'accouchement et un risque accru de contracter des infections sexuellement transmises, notamment par le VIH. Les séquelles psychologiques sont gravissimes. Mis en œuvre en partenariat avec l'UNFPA, le projet à base communautaire dénommé Tasaru Ntomonok Initiative (TNI) est parvenu à remplacer la valeur culturelle représentée par la mutilation/coupure génitale féminine, tout en reconnaissant son importance en tant que rite de passage.

L'une des forces de l'approche retenue tient à ce qu'elle offre des alternatives culturellement appropriées à la pratique, en tant qu'élément du passage des filles à l'âge adulte. Les femmes âgées continuent de faire fonction de marraines des jeunes filles qui atteignent l'âge fixé par la coutume. Celles-ci sont gardées en réclusion pendant la période prescrite durant laquelle elles sont informées comme de coutume des questions relatives à la sexualité, à la reproduction et, aujourd'hui, de l'importance de la santé reproductive et sexuelle. Des cérémonies alternatives ont lieu à présent au moment où l'excision était pratiquée traditionnellement, et les anciennes exciseuses ont ainsi d'autres sources de revenus.

L'implication des hommes est essentielle. Il faut rassurer les pères et les convaincre que leurs filles sont toujours mariables, ce qui est une source potentielle de revenus pour eux, et faire comprendre aux jeunes hommes qu'ils auront une épouse possédant toutes les qualités requises. Si pour une raison quelconque la communauté n'accepte pas le rite de substitution, TNI accueille et héberge les filles qui en font la demande. Le projet a bénéficié au niveau national de l'adoption de la Loi sur les enfants de 2001, qui interdit la mutilation/coupure génitale féminine et le mariage précoce, les contrevenants s'exposant à des peines d'emprisonnement pouvant atteindre un an et à des amendes d'un maximum de 735 dollars.

Source: UNFPA. 2007. « Kenya: Creating a Safe Haven, and a Better Future, for Maasai Girls Escaping Violence. » Chapitre 6 de Programming to Address Violence Against Women: Ten Case Studies. New York : UNFPA.


Investigations intraculturelles
"Si les cultures sont, en partie, des conversations et des contestations – notamment sur des questions telles que la santé et les droits en matière de reproduction … – certaines voix … sont plus privilégiées que d'autres" (10). Les gens acceptent très généralement les normes culturelles et se conforment bon gré mal gré aux comportements attendus d'eux.

Certains des changements les plus radicaux se produisent lorsqu'ils sont appuyés par les gardiens des normes et des pratiques culturelles. Au Cambodge, les religieuses et les moines bouddhistes jouent un rôle de premier plan dans la lutte contre le VIH (11). Au Zimbabwe, des dirigeants autochtones locaux, dont certains encourageaient précédemment des pratiques telles que la polygamie et le mariage précoce et interdisaient l'usage des contraceptifs, sont également sur la brèche.

Aujourd'hui, comme l'un d'eux l'a noté, « nous devons prêcher l'évangile de l'anti-sida si nous voulons conserver notre pertinence auprès de nos membres ». La nouvelle doctrine de ces dirigeants pèse son poids dans les communautés et induit des changements d'attitudes et de pratiques (12).

Il est important de forger des alliances avec des dirigeants bien placés et influents qui sont attachés à la lutte en faveur des droits de la personne, de l'égalité des sexes et de la prévention de l'infection par le VIH. Mais les dirigeants peuvent également faire usage des alliances pour conforter leur pouvoir et leur autorité; tout en œuvrant en vue de la réalisation d'un objectif, ils peuvent aussi s'opposer aux changements dans d'autres domaines. Il convient donc dans les alliances de viser des objectifs généraux tels que le respect des droits de la personne et l'égalité des sexes. Ces grands principes sont essentiels pour définir les normes de l'engagement culturel.

Les normes doivent également ménager des espaces de dialogue avec les membres des communautés, de manière à ce que les efforts en faveur du changement ne soient pas négligés.

En China, l'UNFPA fournit un appui aux travailleurs du secteur des transports en dispensant une éducation sur le VIH et le sida aux migrants. Au Belize, l'UNFPA œuvre avec des organisations communautaires locales, telles que 4H, la Fondation Cornerstone, le Cadet Corps, le United Belize Advocacy Movement et la Young Women's Christian Organization pour atteindre les membres des communautés, en particulier les enfants scolarisés, et pour leur transmettre d'importants messages sur la prévention de l'infection par le VIH.

{18} CONTESTATION DES CULTURES AU SEIN DES COMMUNAUTES CONFESSIONNELLES

Annie Kaseketi Mwaba a enterré, l'un après l'autre, son mari et quatre de ses enfants, avant de tomber malade elle-même en 2003. Au bout de quelques mois, elle a demandé au médecin de la tester pour le VIH. Il a commencé par refuser.

La plupart des Zambiens, après tout, considèrent le sida comme la conséquence d'un comportement immoral, et Annie était une prédicatrice chrétienne. Il a fini par se laisser convaincre et Annie a pu s'engager sur la longue route du retour à la vie. « Je pensais que le VIH ne touchait que les gens qui ne vont pas à l'église, dit-elle. Je crois que je niais tout simplement la réalité. Je me refusais à faire face à cette histoire de VIH. Jusqu'à un soir, où je lisais la Bible.

La lumière s'est faite brusquement : si vous découvrez que vous êtes séropositif, votre vie n'est pas dans le virus; votre vie est dans le Christ. » L'année suivante, le dernier fils d'Annie, alors âgé de neuf ans, s'est fait soigner pour la tuberculose. Elle a décidé de le faire tester pour le VIH et a découvert qu'il était séropositif lui aussi. En fait, son système immunitaire était plus gravement touché que le sien à elle. Aujourd'hui, mère et fils sont sur la voie du rétablissement et Annie est devenue une force dans la lutte contre le sida en Zambie.

Dans un pays où le nom même de la maladie était tabou, elle a parlé et a fait de sa douloureuse histoire le centre de ses efforts visant à changer les cœurs et les esprits. Femme élégante de 43 ans, elle a confronté les dirigeants religieux qui déclaraient que le sida avait pour origine une conduite immorale et que l'on pouvait laisser mourir les victimes. « Il est prodigieux de voir comment Dieu peut se servir de mon triste sort et en faire un message », déclare-t-elle. Annie parle d'un atelier à l'intention de dirigeants religieux auquel elle a assisté et où elle a parlé de son amie Grace, ministre du culte, qui avait découvert sa séropositivité après avoir perdu son mari et ses enfants, morts du sida. La réaction avait été dure et inflexible. «

Elle a tué ses enfants ! Elle s'est prostituée ! Qu'elle meure ! » avait vociféré l'un des dirigeants. À la place du gouvernement, a poursuivi l'homme, il empoisonnerait les médicaments antirétroviraux pour que tous les malades du sida meurent. « Je lui ai dit alors que l'histoire de Grace était en fait mon histoire, dit Annie d'une voix calme. Je suis allée à lui et je lui ai demandé : Dois-je mourir ? Et il a dit : Non, vous ne devez pas mourir. » Elle a également agi au sein des fidèles. Peu après qu'Annie eut découvert qu'elle vivait avec le VIH, une paroissienne de son église lui a confié qu'elle était séropositive. « J'ai pensé à mon mari, qui était peut-être séropositif, et qui est mort parce que nous nous sommes tus. Combien de pasteurs avons-nous enterrés ? » dit Annie. « J'ai pensé : le VIH est effectivement ici, dans l'église, dans l'assemblée des fidèles, et nous devons rompre le silence. J'ai décidé que le dimanche suivant, je ferai connaître mon statut en chaire. »

Elle le fit, et cela eut pour effet d'ouvrir les vannes : elle vit venir à elle une foule de fidèle qui lui dirent qu'ils vivaient, eux aussi, avec le VIH. « J'ai eu le sentiment que le fait d'avoir révélé publiquement mon statut avait donné la permission à d'autres d'en faire autant », dit-elle. Aujourd'hui, Annie consacre tout son temps à mobiliser les communautés chrétiennes et musulmanes pour lutter contre le sida et pour prévenir l'infection par le VIH chez les enfants. Elle facilite des initiatives communautaires visant à combattre la maladie et à identifier et à aider les ménages et les enfants vulnérables, dont beaucoup sont orphelins. La communauté des fidèles, dit Annie, perçoit à présent le VIH et le sida non plus comme des questions « qui concernent les autres, mais qui nous concernent tous ».

Source: The Centre for Development and Population Activities (CEDPA). 2007. « Changing Hearts and Minds From the Pulpit in Zambia: Annie Kaseketi Mwaba. » Washington, DC : CEDPA. http://www.cedpa.org/content/news/detail/1713, consulté en juin 2008.

Si la culture est un facteur qui influe sur la transmission et l'impact [du VIH], il s'ensuit que la prévention et les soins exigent l'application d'une approche culturelle.(13)

Dans ce pays, le Fonds s'intéresse aux activités quotidiennes des barbiers, qui informent leurs clients sur le VIH (14). Des approches sensibles à la culture et globales sont nécessaires pour assurer la prévention de l'infection par le VIH. Healthlink Worldwide, une ONG active dans le domaine de la santé et du développement œuvrant avec les communautés vulnérables de pays en développement, a retenu quatre raisons pour lesquelles de telles approches doivent faire partie d'une stratégie mondiale de lutte contre le VIH et le sida:

  • Les approches du VIH et du sida sensibles à la culture renforcent la confiance et l'engagement au niveau communautaire, ce qui accroît la probabilité de l'application de mesures de prévention.
  • Les approches du VIH et du sida sensibles à la culture gagnent du terrain du fait de l'interaction avec les valeurs, croyances, traditions et structures sociales, soit les « réseaux de signification » dans lesquels les gens vivent.
  • L'application d'approches sensibles à la culture dans les communications sur le VIH et le sida, se traduit par un impact accru sur la sensibilisation et le changement d'attitudes, une réduction de la stigmatisation et une inclusion accrue des personnes vivant avec le VIH et le sida.
  • L'approche culturelle peut apporter un réel avantage à la stratégie mondiale de lutte contre le VIH et le sida, si elle est conçue comme offrant des possibilités d'action et d'association avec les communautés, et non pas comme opposant un obstacle à la prévention et aux approches biomédicales.

La religion occupe une place privilégiée dans une multitude de cultures et les gens acceptent de plein gré les systèmes de croyances religieuses, ou du moins s'y conforment. Ces croyances sont d'une importance centrale dans la vie de beaucoup de gens et elles influent sur leurs décisions et leurs actions les plus intimes.

La signification de la reproduction et de la santé en matière de reproduction du point de vue religieux varie, y inclus dans la même religion, selon la personne qui propose les interprétations. Certaines cultures, par exemple, interprètent l'encouragement biblique à croître et multiplier comme signifiant que les femmes devraient avoir autant d'enfants que leur organisme le leur permet. Selon d'autres cultures, cette injonction n'empêche pas les individus ou les couples de choisir le nombre d'enfants et d'espacer les naissances. Il est difficile de travailler avec une culture sans comprendre ses débats dans le domaine de la religion.

L'honneur consiste à vivre comme l'ordonne notre religion. Les frontières de l'honneur ne sauraient être outrepassées. Je veux dire que l'honneur consiste à se tenir à l'écart des lieux interdits par Dieu, à ne pas essayer d'aller au-delà des frontières. Ainsi, l'honneur d'un homme réside non seulement dans son épouse, mais aussi dans sa mère, sa soeur et sa voisine. Les hommes doivent prendre soin de protéger l'honneur d'autrui tout comme il protège le sien.

—Adana, homme, 30 ans, imam(15)

Étant donné que les gens considèrent souvent les principes religieux comme faisant autorité, certains peuvent invoquer ces principes en justification fallacieuse de pratiques néfastes, voire de crimes. Dans certaines sociétés, les crimes dits "d'honneur" et les crimes passionnels sont considérés comme légitimés par des préceptes religieux. Dans son rapport intitulé Étude approfondie sur toutes les formes de violence à l'égard des femmes, le Secrétaire général des Nations Unies note que "les crimes d'honneur commis contre les femmes peuvent se produire au sein de la famille ou de la communauté" (16). Dans certaines communautés kurdes, par exemple, "les crimes d'honneur prennent de multiples formes, telles que le meurtre d'honneur, le mariage forcé, le mariage obligatoire à l'auteur d'un viol allégué, la réclusion illicite et les strictes restrictions à la liberté de déplacement des femmes". (17)

Il peut y avoir des désaccords dans les sociétés où de telles pratiques sont courantes, sur les implications de "l'honneur", mais de l'opinion de certains, à savoir les acteurs les plus puissants car ils sont disposés à recourir à la violence pour appuyer leurs arguments, l'honneur des hommes repose sur le contrôle des femmes, en particulier de leur sexualité, par les hommes. La femme peut être déshonorée dans diverses situations, par exemple si elle a des relations extra-maritales, si elle fait une demande de séparation ou de divorce, si, dans le cas des filles non mariés, elle entretient des relations sans permission, ou si elle est victime d'un viol ou d'un enlèvement. Tous ces actes peuvent donner lieu à de violentes mesures de rétorsion infligées à la femme par les hommes de sa famille, souvent avec l'appui des femmes de la famille.

{19} COÛTS SOCIAUX ET PERSONNELS DE LA FISTULE OBSTÉTRICALE

La majorité des membres des familles ont confirmé que les femmes porteuses d'une fistule se retrouvent isolées, principalement sous l'effet de la honte, mais aussi en raison de craintes de harcèlement ou du ridicule, ou de faiblesse musculaire qui rend la marche difficile. Une minorité de membres des familles a fait mention expressément de la tristesse de la situation des femmes atteintes d'une fistule. Un couple a ainsi signalé que leur fille était triste et se sentait seule et un autre que leur fille était toujours malheureuse, parce qu'elle ne pouvait plus marcher normalement et qu'elle éprouvait une trop grande honte pour rendre visite à des parents ou amis.

Source: Women's Dignity Project and EngenderHealth. 2006. « Living With Obstetric Fistula: The Devastating Impacts of the Condition and Ways of Coping. » New York : EngenderHealth. http://www.engenderhealth.org/files/pubs/maternal-health/Obstetric_Fistula_Brief_3_Impacts_and_Coping.pdf, consulté en juin 2008.
descicrao Mère et enfant dans un hôpital à El Alto (Bolivie). De nombreuses femmes préfèrent accoucher chez elles, mais elles doivent disposer de soins professionnels et d'un hôpital spécialisé en cas de besoin.
© Tim Weller

Conformément aux dispositions de la CEDAW et au consensus mondial de la CIPD, les Nations Unies considèrent les meurtres dits d'honneur comme des violations flagrantes des droits de l'homme, sans justification culturelle.

L'Assemblée générale des Nations Unies a adopté le 4 décembre 2000 la résolution A/RES/55/66 intitulée « Mesures à prendre en vue d'éliminer les crimes d'honneur commis contre les femmes ». Dans sa résolution, l'Assemblée générale exprime son inquiétude de constater que les femmes continuent, dans toutes les régions du monde, de faire l'objet de violences, « y compris les crimes d'honneur contre les femmes, qui prennent bien des formes différentes », et note également avec inquiétude que « certains de leurs auteurs se croient en quelque sorte fondés à commettre de tels crimes ».

Il est fait implicitement référence ici aux justifications culturelles. La résolution reconnaît l'importance de la culture et des acteurs culturels très spécifiquement, en demandant à tous les États « de redoubler d'efforts pour prévenir et éliminer les crimes d'honneur commis contre les femmes, qui prennent bien des formes différentes, en recourant à des mesures législatives, éducatives, sociales et autres, y compris la diffusion d'informations, et pour associer, entre autres, les personnalités influentes, les éducateurs, les responsables religieux, les chefs, les dirigeants traditionnels et les médias à des campagnes de sensibilisation ». Le passage en italique désigne les acteurs auxquels l'UNFPA, en particulier, fait référence en tant qu' « agents culturels de changement ».

La résolution 55/68 de l'Assemblée générale, adoptée le 31 janvier 2001, situe les crimes d'honneur dans un contexte plus large:

éaffirmant en outre les appels en faveur de l'élimination de la violence à l'égard des femmes et des filles, en particulier de toutes les formes d'exploitation sexuelle à des fins commerciales et de toutes les formes d'exploitation économique, en particulier la traite des femmes et des enfants, l'infanticide des filles, les crimes d'honneur, les crimes passionnels, les crimes racistes, l'enlèvement et la vente d'enfants, les actes de violence et les meurtres liés à la dot et les attaques à l'acide, et des pratiques traditionnelles ou coutumières néfastes telles que les mutilations génitales féminines et les mariages précoces et forcés, ...

Nombre d'interventions de l'UNFPA au niveau des pays sont conçues pour mobiliser les communautés et appuyer leurs efforts visant à s'opposer aux diverses affirmations selon lesquelles la religion, ou plus généralement la culture, légitiment de telles pratiques.

Les approches sensibles à la culture sont importantes pour atteindre d'autres objectifs d'une importance vitale tels que l'OMD 5 qui vise à une réduction de 75 % de la mortalité maternelle de 1995 à 2015. Malgré de longs efforts déployés à cette fin dans les pays en développement, les chiffres sont restés essentiellement stationnaires à 536 000 décès par an. Quatre-vingt-dix-neuf pour cent des décès maternels surviennent dans les pays en développement, la majorité en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud. Des interventions efficaces par rapport au coût dans le domaine de la santé pourraient prévenir un grand nombre de décès maternels, mais la plupart des femmes pauvres ne peuvent pas en tirer parti. Il est douteux que l'OMD 5 puisse être atteint dans les délais prévus: au niveau mondial, le taux de mortalité maternelle a baissé de moins de 1 % de 1990 à 2005, et il faudrait qu'il baisse de 5,5 % pour atteindre l'OMD 5. Seuls quelques pays ont obtenu des réductions significatives de la mortalité maternelle depuis 1990 : la Chine, Cuba, l'Égypte, la Jamaïque, la Malaisie, Sri Lanka, la Thaïlande et la Tunisie.

Dans les pays les plus pauvres, beaucoup de femmes survivent à la grossesse et à l'accouchement, mais avec de graves séquelles, telles que fistules obstétricales, anémie, stérilité, lésions pelviennes, infection chronique, dépression et productivité réduite.(18)

{20} MATERNITÉ SANS RISQUES ET STATUT SOCIAL DES FEMMES
  • Dans les sociétés où les hommes ont traditionnellement le contrôle des finances du ménage, les dépenses de santé des femmes sont rarement prioritaires.
  • Les femmes ne sont souvent pas en mesure de décider si elles auront des enfants, quand, combien et avec qui, ni de déterminer l'espacement des naissances.
  • Dans les pays à niveau de développement économique comparable, la mortalité maternelle est inversement proportionnelle au statut de la femme.
  • Plus le ménage est pauvre, plus le risque de mortalité maternelle est grand.
  • Les mariages précoces, les mutilations/coupures génitales féminines, le nombre excessif d'accouchements et la violence signalent des violations du droit de la femme à prendre des décisions concernant son propre corps.
  • Source: UNFPA, s.d. « Facts About Safe Motherhood. » New York : UNFPA. http://www.unfpa.org/mothers/facts.htm, consulté en mars 2008.

Des millions de femmes n'ont toujours pas le contrôle de l'espacement des grossesses ou de la limitation de leur nombre, ni accès à des moyens de contraception efficaces. C'est là le résultat de l'inefficacité des systèmes de santé, mais des facteurs sociaux et culturels entrent aussi en jeu.

Dans de nombreuses cultures, les cadres patriarcaux définissent les notions de masculinité et de féminité, ainsi que la signification de la sexualité, de la procréation et des droits, ce qui fait qu'il est accordé peu d'attention aux besoins et aux droits des femmes. Il est important de situer la santé des femmes dans leur contexte social et culturel et d'élaborer des interventions sensibles à la culture.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime qu'environ 2 millions de femmes et d'adolescentes sont affectées par les fistules et que 50 000 à 100 000 de plus en sont victimes chaque année.(19)

L'UNFPA soutient de longue date les établissements de santé maternelle et les approvisionne en fournitures essentielles, tels que des contraceptifs et du matériel pour les soins obstétriques d'urgence. Le Fonds fait pression au niveau national et international et œuvre avec les communautés pour améliorer la santé maternelle. Au Nigéria, par exemple, les dirigeants locaux entreprennent des convaincre les hommes de leurs communautés de la valeur de la planification familiale et de la satisfaction des besoins de santé des familles et des communautés. Le ministère de la Santé, avec l'appui du Fonds, forme des dirigeants qui diffusent ensuite les messages. « Avant la formation, il était difficile de convaincre les hommes de l'importance des contraceptifs, dit Abdulai Abukayode, le baale (chef traditionnel) d'Ajengule, dans l'État d'Ogun.
Une fois qu'ils en ont su davantage, les choses ont changé. … Les gens veulent à présent moins d'enfants, pour pouvoir les élever convenablement. » La prévalence de l'usage des contraceptifs a augmenté considérablement dans l' État d'Ogun20.

De même, l'UNFPA œuvre en coopération avec divers partenaires pour prévenir et traiter les fistules obstétricales et pour assurer la réinsertion sociale des filles et des femmes touchées. Les fistules sont particulièrement fréquentes dans les régions pauvres et isolées et chez les très jeunes femmes dont l' organisme n'est pas suffisamment formé pour permettre un accouchement sans problèmes. Elles résultent d'importantes lésions tissulaires survenant durant le travail d'accouchement prolongé et difficile, qui laissent un trou entre le vagin et le rectum ou entre le vagin et la vessie. Le bébé meurt souvent et la mère devient incontinente. Les fistules sont une cause de grande honte: le mari, la famille et la communauté peuvent ostraciser les femmes affectées et les obliger à vivre dans l'isolement. Cependant, les fistules obstétricales sont évitables; elles sont peu communes dans les régions riches où les femmes ont accès à des soins de santé maternelle de qualité.

Faute d'une étroite coopération avec les communautés concernées, la fistule obstétricale et ses victimes ont été négligées. Il faut, pour y réagir de manière efficace, appliquer des approches sensibles à la culture, non seulement pour communiquer avec les adolescentes et les femmes et les informer sur la prévention et le traitement, mais aussi pour réduire l'opprobre social et pour prendre cette affection en considération dans le cadre de politiques appropriées. L'UNFPA appuie les efforts déployés pour prévenir la fistule et pour traiter et réhabiliter les femmes et les adolescentes affectées. C'est ainsi qu'au Soudan, il soutient les activités de l'hôpital saoudien El Fasher, où les adolescentes et les femmes bénéficient d'interventions chirurgicales de reconstruction (21). En Érythrée, l'UNFPA a fait équipe avec des chirurgiens de l'université Stanford pour renforcer les capacités nationales de traitement des fistules (22). En République démocratique du Congo, le Fonds a œuvré avec le ministère de la Santé pour exécuter une campagne nationale comprenant un volet de traitement.(23)

Culture, masculinité et santé sexuelle et reproductive
Les interventions dans le domaine de la santé et des droits en matière de reproduction exigent des approches sensibles à la culture étant donné que ces questions se situent au cœur même du construit culturel. Elles exigent également une focalisation sur les relations hommes-femmes et sur les hommes.

Après la Conférence mondiale des Nations Unies sur les femmes, tenue à Mexico en 1975 et la Décennie des Nations Unies pour la femme (1976-1985), le Programme d' action de la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD) tenue au Caire en 1994 a appelé les hommes à jouer pleinement le rôle qui leur incombe dans la lutte pour l'égalité des sexes dans le cadre de la santé reproductive et du développement de la population. La Plate-forme d'action de la quatrième Conférence mondiale sur les femmes, tenue à Beijing en 1995, a réitéré le principe de la responsabilité partagée et a noté que les problèmes des femmes ne pourraient être résolus qu'en partenariat avec les hommes (24). Elle appelait les hommes à appuyer les femmes en partageant équitablement le soin des enfants et les travaux ménagers, ainsi qu'à agir de manière responsable pour la prévention de l'infection par le VIH et des infections sexuellement transmises (IST).

Lors de sa (26) e session extraordinaire, en 2001, l'Assemblée générale a reconnu la nécessité de mettre en question les attitudes relatives au genre et les inégalités entre les sexes en relation avec le VIH et le sida, avec l'implication active des hommes et des garçons. Sa « Déclaration d'engagement sur le VIH/sida » traite des rôles et des responsabilités des hommes dans la réduction de la propagation et de l'impact du VIH et du sida, et en particulier de la nécessité d'une participation active des hommes à la lutte contre les inégalités entre les sexes qui alimentent l'épidémie.(25)

Une décennie après le Caire, la 48e session de la Commission de la condition de la femme des Nations Unies a appelé les gouvernements, les entités du système des Nations Unies et les autres parties prenantes à encourager, entre autres mesures, l'implication active des hommes et des garçons dans l'élimination des stéréotypes de genre ainsi que dans la prévention et le traitement de l'infection par le VIH et du sida, et à mettre en œuvre des programmes pour permettre aux hommes d'adopter des pratiques sexuelles responsables et plus sûres, pour appuyer les hommes et les garçons en vue de la prévention de la violence sexiste, et pour inclure dans le domaine de l'enseignement des programmes scolaires favorables à l'instauration accélérée de l'égalité des sexes.

Nombreuses sont les cultures où le pouvoir est toujours concentré dans les mains des hommes. Certains analystes26 reconnaissent que « … le défi constant auquel est confronté le cadre de la santé reproductive consiste à caractériser les influences que les hommes peuvent avoir et à évaluer l'impact qu'elles ont sur la santé des femmes et des enfants ». Toutefois, les hommes sont eux aussi sujets aux influences de la culture et il convient donc d'examiner de plus près les expériences masculines des questions de genre et de l'inégalité des sexes et les responsabilités que portent les hommes en la matière.

The next best thing to avoiding obstetric fistula is surgery to repair it. Rupbahar is one of the lucky ones, seen with her mother in a fistula camp in Bangladesh. Si elles n'ont pas pu éviter la fistule obstétricale, les femmes doivent avoir accès à une intervention chirurgicale réparatrice. Rupbahar, ici avec sa mère dans un camp de traitement de la fistule du Bangladesh, s'est vu offrir cette chance.
© UNFPA

Les faits tendent à indiquer que les pressions culturelles dans le domaine du genre augmentent la vulnérabilité des hommes aux problèmes de santé sexuelle. Les construits sociaux de la masculinité et de la sexualité peuvent accroître la prise de risques et réduire la demande de soins chez les hommes. Selon les enquêtes nationales menées au cours des dix dernières années dans 34 pays auprès d'hommes de 15 à 54 ans, l'activité sexuelle commence plus tôt chez les hommes que chez les femmes et les hommes ont un plus grand nombre de partenaires sexuelles, dans le mariage comme hors du mariage.(27)

Dans la quasi-totalité des pays où les enquêtes ont été menées, la plupart des hommes de 20 à 24 ans disent avoir été initiés sexuellement avant l'âge de 20 ans et, bien qu'il existe des variations significatives selon les régions, dans certains pays, jusqu'à 35 % des hommes disent l'avoir été avant l'âge de 15 ans. Toutefois, ces données ne comprennent pas tous les groupes de toutes les régions et laissent de côté les pays industrialisés et les groupes clés tels que les hommes célibataires, les hommes incarcérés, les militaires, les migrants ou les réfugiés, dont beaucoup sont sexuellement actifs. Dans de nombreuses cultures, la variété des partenaires sexuels est perçue comme une caractéristique intrinsèque de la nature masculine, ce qui fait que les hommes recherchent inévitablement de multiples partenaires pour satisfaire leur sexualité (28). Les études mondiales sur les comportements sexuels indiquent que les hommes hétérosexuels, mariés comme célibataires, ainsi que les hommes homosexuels et bisexuels, changent de partenaires plus souvent que ne le font les femmes.(28)

On constate un intérêt croissant pour la compréhension de ce comportement en termes de genre. En quête de thèmes communs, certains chercheurs suggèrent que les notions traditionnelles de masculinité sont fortement associées avec une large gamme de comportement de prise de risques, et que " … les attentes et les normes culturelles et sociétales créent un environnement où les risque est acceptable et même encouragé pour les hommes dignes de ce nom". (30)

Un projet de recherche qualitative mené dans neuf pays d'Amérique latine a constaté que les hommes de 10 à 24 ans étaient beaucoup plus préoccupés par l'affirmation et le maintien de leur masculinité que par leur santé.(31)

Les pressions culturelles liées à la notion de masculinité, qui induisent chez les hommes le besoin de prouver leur aptitude sexuelle, peuvent les encourager à rechercher de multiples partenaires et à exercer leur autorité sur les femmes.

{21} IMPLICATION DES HOMMES DANS LA PROMOTION DE L'ÉGALITÉ DES SEXES

Le « Programme H » promeut l'adoption de normes et de comportement équitables pour les deux sexes chez les jeunes hommes de milieux à faible revenu, en les aidant à réfléchir aux normes traditionnelles de la masculinité et à les remettre en question. Élaboré par l'Instituto Promundo qui a son siège à Rio de Janeiro (Brésil) et par trois autres ONG du Brésil et du Mexique, ce programme a identifié deux facteurs : des modèles de rôle masculin et des groupes de pairs équitables pour les deux sexes, et la réflexion sur les conséquences de la violence. Le personnel du programme a produit un manuel d'activités sur le genre, la santé sexuelle, la violence et les relations.

Ce manuel traite également du sexisme et de l'homophobie, qui visent aussi les hommes non machos et les femmes indépendantes. En parallèle, une campagne de marketing social faisant appel à la radio, à des affiches, à des cartes postales et à des danses, a présenté les comportements équitables pour les deux sexes comme désirables et « cool ».

Au Brésil, cette intervention a produit des changements significatifs des normes en matière de genre au bout de six et 12 mois. Les jeunes hommes ayant adopté des normes plus équitables étaient de quatre à huit fois moins nombreux à faire état de symptômes d'IST, les améliorations se poursuivant dans le même sens à 12 mois après l'intervention. Le Programme H (pour « homens », c.-à-d. « hommes » en portugais) se fonde sur la recherche pour comprendre les variations des attitudes et des pratiques en matière de genre au sein de son public cible et communique par l'entremise de médias tirés de la culture des jeunes et attrayants pour ceux-ci.

Source: Pulerwitz, J.; G. Barker, and M. Segundo. 2004. « Promoting Healthy Relationships and HIV/STI Prevention for Young Men: Positive Findings from an Intervention Study in Brazil. » Washington, DC : Population Council/Horizons Communications Unit.

Cela peut aboutir, par exemple, à des rapports sexuels imposés à des partenaires non consentantes du fait de la nécessité perçue de la part des hommes de se prouver à eux-mêmes.(32)

Comme l'a noté un jeune homme, « À moins que la femme ne pleure pendant l'acte sexuel, votre masculinité n'est pas prouvée ». Les pressions relatives à la masculinité, alliées à la répression sexuelle, se traduisent par une augmentation des taux de viol et d'autres formes de violence envers les femmes. Les résultats peuvent être néfastes pour la santé des femmes mais aussi pour leur acceptation par la société. La femme violée peut même être encouragée à épouser le violeur pour éviter le scandale après avoir été déflorée et les femmes mariées qui déposent plainte pour viol se retrouvent parfois emprisonnées pour adultère.

De nombreuses cultures associent la masculinité à un sentiment d'invulnérabilité et apprennent aux hommes, par la socialisation, à être autosuffisants, à ne pas montrer leurs émotions et à ne pas demander d'aide lorsqu'ils en ont besoin(33)

Des données recueillies en Afrique du Sud indiquent que les hommes recourent bien moins que les femmes aux services de dépistage volontaire et d'accompagnement psychologique : ils ne représentent que 21 % des clients de ces services (34) et que 30 % des personnes en traitement(35)

Les hommes accèdent aux traitements antirétroviraux (ART) plus tard que les femmes dans l'évolution de la maladie, avec un système immunitaire plus compromis et à un coût plus élevé pour le système de santé publique (36). Ces différences semblent refléter non pas des taux d'infection plus élevés chez les femmes, mais l'opinion chez les hommes que le recours aux services de santé est un signe de faiblesse.(37)

Les pressions culturelles liées à la notion de masculinité peuvent également susciter chez les hommes certains sentiments d'anxiété quant à leur sexualité. Les hommes ont tendance à parler davantage de fonctionnement sexuel que d'IST ou du VIH. Il peut en être particulièrement ainsi chez les jeunes hommes que les familles, les enseignants et d'autres découragent de parler de leur corps et de questions tels que les changements intervenant à la puberté (38). Les garçons ont peut-être plus de connaissances sur le corps féminin que sur le leur, et l'ignorance de l'adolescence peut déboucher sur des difficultés à parler de sexualité et à s'informer des faits durant toute la vie.

Les pressions et attentes culturelles, l'ignorance et l'anxiété encouragent à la prise de risques et exposent non seulement les garçons et les hommes mais aussi leurs partenaires à des problèmes de santé sexuelle et reproductive. Toutefois, nombreux sont les hommes qui ne considèrent pas leurs comportements comme dangereux, peut-être parce qu'ils appréhendent leur sexualité comme une pulsion naturelle et les rapports sexuels comme une nécessité biologique, ce qui estompe la perception des risques.

Il est important également de situer les notions de risque dans leur contexte social et économique. Par exemple, la ville de São Paulo a la plus forte prévalence du VIH du Brésil, mais les jeunes hommes des communautés à faible revenu craignent sans doute moins le sida que les accidents, la violence ou les drogues. Les approches sensibles à la culture ont pour avantage de reconnaître le contexte dans lequel les garçons et les hommes évoluent. Selon certaines explications classiques, les jeunes hommes tireraient l'idée de leurs droits à la sexualité de l'inégalité des relations entre les deux sexes qui fait que les hommes sont privilégiés par rapport aux femmes, que ce sont eux qui sont les détenteurs du pouvoir et que par conséquent la violence sexiste est normale. Les approches sensibles à la culture vont au-delà de ce type d'explications pour analyser les relations entre les contextes sociaux et politiques et les normes culturelles qui en résultent, ainsi que les conditions dans lesquelles les hommes et les femmes y résistent. C'est ainsi, par exemple, que l'on peut relier la violence sexuelle des jeunes hommes en Afrique du Sud sous le régime de l'apartheid à la coercition politique exercée par le système. Il faut, de même, dans l'analyse des normes relatives au genre chez les jeunes hommes à faible revenu de Rio de Janeiro, tenir compte de la violence et des traumatismes que subissent beaucoup d'entre eux alors qu'ils grandissent et qui sont liés au racisme, aux inégalités économiques et la violence de l'État.

Le Brésil a l'un des taux d'homicide les plus élevés au monde et ces taux sont 12 fois plus élevés chez les hommes que chez les femmes, les hommes de descendance africaine ayant, eux, un taux d'homicide supérieur de 73 % à celui des hommes de descendance européenne. Par ailleurs, les approches sensibles à la culture évitent l'écueil de la séparation du culturel et du politique et elles examinent au contraire les interactions entre ces deux domaines. Ceci permet d'élaborer des réponses bien plus efficaces pour répondre aux besoins différents des hommes dans des contextes différents eux aussi. Les approches sensibles à la culture reconnaissent que les généralisations concernant les garçons et les filles, les hommes et les femmes, les groupes et les communautés occultent de larges diversités. Elles s'intéressent à ces diversités et aux diverses solutions élaborées par les individus et les collectivités.

L'application de telles approches à des questions telles l'infertilité, la fécondité et la santé maternelle permet de déterminer les raisons des choix des gens au sein de leur contexte culturel et social, les ripostes déjà appliquées sur le terrain, les types d'alliances disponibles, les types d'interventions appropriées, les façons de communiquer pour avoir un impact maximal et les modalités selon lesquelles la connaissance peut informer les programmes sans imposer de solutions toutes faites.


{15}  THE SOCIAL STIGMA OF INFERTILITY

L'infertilité primaire se définit médicalement comme l'incapacité d'avoir des enfants après un an de rapports sexuels. Les infections survenant chez la femme après la naissance d'un enfant peuvent donner lieu à une infertilité secondaire. Bien que l'infertilité puisse affecter les femmes et les hommes, ce sont celles-là qui la craignent le plus et qui subissent le plus les coûts sociaux de l'infertilité secondaire. L'infertilité reste, dans le domaine de la reproduction, une question négligée. Malgré sa forte prévalence dans de nombreuses régions pauvres du monde, en particulier en Afrique subsaharienne*, l'infertilité n'est pas considérée comme relevant de la politique de la santé publique. Les planificateurs préoccupés par les forts taux de fécondité ignorent l'infertilité, bien que ces deux phénomènes soient reliés**. L'infertilité s'accompagne d'un coût social élevé pour les individus, en particulier les femmes, et les couples qui ne peuvent pas avoir d'enfants.

*Source: Feldman-Savelsburg, P. 2002. « Is Infertility an Unrecognised Public Health Problem: The View from the Cameroon Grassfields », in Infertility Around the Globe: New Thinking on Childlessness, Gender, and Reproductive Technologies, édité par M. Inhron et F. Van Balen. Berkeley : University of California Press.
Source: Inhorn, M. and Van Balen, F. 2002. Infertility Around the Globe: New Thinking on Childlessness, Gender, and Reproductive Technologies. Berkeley : University of California Press.


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