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1 Todos tienen derecho a la información y los servicios para proteger su salud. En Belice, lo que estos jóvenes están aprendiendo acerca del VIH y el SIDA tal vez salve sus vidas.
© Carina Wint

Los enfoques con sensibilidad cultural tratan de comprender los diversos significados que asignan las personas a los derechos, la reproducción y la salud, así como las diferentes maneras en que los grupos sociales plantean reivindicaciones sobre el cuerpo reproductivo, las relaciones sexuales y la procreación. Hay múltiples debates y controversias sobre esos temas. Es un error presumir que todas las personas dentro de una misma cultura tienen las mismas justificaciones para la acción o que normas y prácticas culturales aparentemente similares tienen los mismos significados.

Para comprender lo que ocurre en otras culturas es preciso reconocer el peso y la influencia del propio marco cultural, además de reconocer que las personas pueden utilizar lentes enteramente diferentes para interpretar las mismas circunstancias. Comprender los lenguajes de diferentes culturas no significa aceptar los significados que éstas asignan; pero puede proporcionar una útil plataforma para el diálogo y la acción. (2)

Los enfoques con sensibilidad cultural deben estar abiertos a lo inesperado. Tanto los hombres como las mujeres participan en conformar el orden de género y las expectativas sociales con respecto al cuerpo masculino y al cuerpo femenino, de maneras diversas e impredecibles.

Por ejemplo, algunos hombres se transforman en paladines del cambio en favor de las mujeres: la agrupación Men for Gender Equality Now (Los hombres en pro de la igualdad de género, de inmediato) en Kenya es "una red de hombres que tratan de poner fin a la violencia por motivos de género y a la propagación del VIH y el SIDA mediante tareas de prevención, provisión de servicios a las víctimas y creación de conciencia, centrándose en el papel de los hombres como agentes de cambio" (3).

En cambio, hay mujeres que tal vez compartan opiniones masculinas que les son nocivas: "En Gaza, la violencia contra la mujer significa básicamente violencia en el hogar", dice el investigador y consultor Aitemad Muhanna. "Las mujeres son golpeadas por sus esposos, golpeadas por sus padres e incluso golpeadas por sus hermanos varones.… La mayor parte de esta violencia queda oculta. No se registra y no se habla de ella. Las mujeres, en su mayoría, no piensan que son víctimas de violencia, aun cuando sus esposos las maltraten, puesto que consideran que se trata de "un derecho del esposo": una actitud que comparten los hombres (4). Es imprescindible comprender los múltiples significados culturales para formular y aplicar eficaces planes de cooperación para el cambio dentro de un marco cultural. Por ejemplo, todas las sociedades valoran a los niños y con frecuencia, la ausencia de hijos se estigmatiza en mayor o menor medida.

El estigma afecta la identidad de las mujeres como madres, en lugar de afectar la identidad de los hombres como padres, especialmente allí donde la procreación y la maternidad dan a la mujer su identidad primordial y acceso a recursos económicos. La comprensión cultural de lo que aportan los hombres y las mujeres a la procreación también puede estigmatizar a las mujeres. En algunas partes de Egipto y de la India, las personas creen que la contribución del hombre es un feto completamente formado; la calidad del útero femenino y de la sangre menstrual determina la manera en que se desarrolla el feto (5).

En algunas culturas asiáticas y africanas se define la infecundidad como incapacidad de la mujer de producir hijos varones. Algunas sociedades consideran que las mujeres infecundas han sido objeto de una maldición. Casi todos ellos perciben a la mujer "yerma" de manera negativa. Esas nociones refuerzan la patriarquía y perpetúan la evaluación de las mujeres sobre la base de su fecundidad. Las propias mujeres tal vez juzguen su propio valor y el de otras mujeres en función de su posibilidad de procrear.

En los países en desarrollo se utilizan ampliamente los anticonceptivos para promover la salud reproductiva, pero es muy poco probable que los utilicen las mujeres que temen la infecundidad. Los estudios cualitativos y demográficos del comportamiento relativo a los anticonceptivos en la India indican que es más probable que las mujeres acepten métodos anticonceptivos (especialmente, los irreversibles, como la anticoncepción quirúrgica) después de haber alcanzado el número de hijos a que aspiraban, en lugar de considerar los anticonceptivos como medios de espaciar los embarazos (6). Algunas mujeres piensan que los dispositivos anticonceptivos preservan su potencial reproductivo, el cual "se gasta" al procrear (7). Es importante conocer las nociones sociales de este tipo para poder determinar de qué manera intervenir en esos ámbitos.

Mutilación/corte genital femenino: El valor del conocimiento cultural
El conocimiento cultural tiene un gran valor para ayudar a los hombres y a las mujeres a efectuar opciones en la práctica, por ejemplo, acerca de la anticoncepción. También proporciona orientación estratégica en situaciones especialmente difíciles. Valiéndose de los beneficios del conocimiento cultural, el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) ha estado colaborando con aliados para abordar prácticas nocivas, entre ellas la mutilación o corte genital femenino (FGM/C).

El Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD), 1994, califica a la mutilación o corte genital femenino de "práctica nociva cuyo propósito es controlar la sexualidad de la mujer" y la califica de "violación de derechos fundamentales y un riesgo que afecta a las mujeres en su salud reproductiva durante toda la vida" (párrafo 7.35). El consenso es que "los gobiernos y las comunidades deberían adoptar con carácter urgente medidas para poner fin a [esa] práctica".

Varios estudios históricos y culturales revelan la significación cultural de la mutilación o corte genital femenino. Por ejemplo, las sociedades africanas consideran que la "circuncisión" femenina tiene importancia crítica para la pertenencia a un grupo; es la iniciación de la mujer en la vida adulta. Algunas sociedades consideran que las mujeres "no circuncidadas" son anormales. Se considera que el clítoris y los labios son órganos masculinos y que una mujer se transforma en femenina sólo cuando se eliminan esos órganos (8). También se considera que esa práctica es importante para la higiene, la pureza y la belleza.

{16} LA MUTILACIÓN/CORTE GENITAL EMENINO EN SU MARCO CULTURAL
En muchas sociedades africanas donde se practica la "circuncisión femenina", la denominación local es un sinónimo de los conceptos de limpieza o purificación (por ejemplo, tahara en Egipto, tahur en el Sudán y sili-ji en el pueblo Bambarra, en Malí). En esas sociedades, las mujeres que no han sido circuncidadas son consideradas impuras.

En los raros casos en que esas mujeres existen, no se les permite manejar alimentos ni agua. En las sociedades que practican la "circuncisión femenina", los genitales femeninos "no circuncidados" son considerados abotagados y repugnantes. En general, los miembros de esas sociedades piensan que si no se los somete a excisión, los genitales de la mujer probablemente seguirán creciendo hasta convertirse en apéndices que colgarán entre sus piernas, con un efecto repulsivo.

Fuente: Njoh, A. 2006. Tradition, Culture and Development in Africa (Tradición, cultura y desarrollo en �frica), pág. 97. Hampshire: Burlington. Ashgate Publishing Company.

En algunas culturas, existe la creencia de que sin "circuncisión", es posible que se dañe al niño durante el parto y al pene de un hombre durante las relaciones sexuales. Algunos piensan que la práctica puede promover la fecundidad.

Comprender esos múltiples significados es importante, no para validar la práctica sino para reconocer sus raíces y proporcionar una base para el diálogo y la acción. El UNFPA ha comprobado que este conocimiento cultural es imprescindible para su estrategia de cooperación encaminada a encontrar alternativas culturalmente aceptables.

Las percepciones culturales indican las maneras en que los ámbitos sociales influyen sobre las opciones reproductivas individuales. A su vez, esto estructura los tipos de intervenciones necesarias para dar lugar a distintas mentalidades y pautas de comportamiento. Todo ello forma parte del valor de los enfoques con sensibilidad cultural.

En Guinea-Bissau, por ejemplo, indicadores recientes (2006) indican que la mutilación o corte genital femenino aún se practica en gran escala: un 44,5% de las niñas y las mujeres de entre 15 y 49 años de edad están afectadas. Tras el fracaso de varias iniciativas para eliminar la mutilación o corte genital femenino, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y el UNFPA entablaron una colaboración con Tostan, una organización no gubernamental (ONG) dotada de buenos antecedentes en el Senegal, Guinea, Gambia, Burkina Faso y Mauritania. El enfoque de Tostan consiste en involucrar a las comunidades en respetuosos intercambios de ideas sobre los derechos humanos. Además, se alienta a las personas a hablar acerca de sus preocupaciones en esos temas y a pasar revista a enfoques para la resolución de problemas. Este proceso de involucramiento suele culminar con una decisión colectiva de abandonar la mutilación o corte genital femenino. La aceptación de la comunidad evita las presiones sociales individuales sobre las familias y las niñas. (9)

{17} AYUDA EN KENYA PARA QUE LAS NIÑAS ESCAPEN A LA MUTILACIÓN O CORTE GENITAL FEMENINO Y AL MATRIMONIO EN LA INFANCIA
Algunos grupos en Kenya, entre ellos los somalí, kisii y masai, practican la mutilación o corte genital femenino como procedimiento de rutina que prepara a las niñas para el matrimonio (Encuesta Demográfica y de Salud en Kenya, 2003).

Se considera que la "circuncisión" femenina, por lo general practicada antes de que la niña cumpla 14 años de edad, posibilita que ésta pase a ser "limpia" antes de ingresar a la adultez. En sus modalidades más severas, se elimina la totalidad de los componentes de los genitales externos, sin anestesia. Entre los riesgos para la salud física que esto entraña figuran traumatismos y hemorragias y, más adelante en la vida, partos complicados y mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH. El daño psicológico es incalculable.

En cooperación con el UNFPA, el proyecto de base comunitaria titulado Iniciativa Tasaru Ntomonok (TNI) ha logrado reemplazar el valor cultural de la mutilación o corte genital femenino y, al mismo tiempo, reconocer su importancia como rito de pasaje. Uno de los aspectos sólidos de este enfoque ha sido ofrecer alternativas de manera culturalmente apropiada, como parte de la transición de la niña hacia la adultez. Las mujeres de más edad siguen actuando como madrinas de las niñas cuando éstas llegan a la edad establecida.

Además, las niñas pasan por el acostumbrado período de reclusión en que toman conocimiento de cuestiones sexuales y reproductivas, y ahora aprenden además acerca de la importancia de la salud reproductiva y sexual. Pero ahora, en el momento en que tradicionalmente se practicaba la mutilación o corte genital femenino, se celebran ceremonias alternativas y las mujeres que solían practicar el corte tienen otras fuentes de ingresos. Tiene importancia vital el involucramiento de los hombres.

Es necesario que los padres tengan la seguridad de que sus hijas tendrán posibilidades de contraer matrimonio y de ser una fuente potencial de ingresos y los varones jóvenes necesitan comprender que tendrán esposas adecuadas. Cuando, por alguna razón, la comunidad no acepta el ritual alternativo que reemplaza a la mutilación o corte genital femenino, la organización TNI ofrece albergue a las niñas que solicitan amparo. El proyecto fue favorecido en todo el país gracias a la Ley de la Infancia de 2001, por la que se prohíben la mutilación o corte genital femenino y el matrimonio en la infancia, bajo pena de encarcelamiento de hasta 12 meses y multa de hasta 735 dólares.

Fuente: UNFPA. 2007. Kenya: Creating a Safe Haven, and a Better Future, for Masai Girls Escaping Violence (Kenya: Creación de un ámbito protegido y un future major para las niñas Masai que huyen de la violencia). Capítulo 6 en: Programming to Address Violence Against Women: Ten Case Studies. Nueva York: UNFPA


Análisis de las culturas
"Si las culturas son, en parte, conversaciones y cuestionamientos—inclusive con respecto a cuestiones como la salud reproductiva y los derechos reproductivos…– algunas voces…son más privilegiadas que otras" (10).

Las personas, en gran medida, aceptan las normas culturales y se adaptan, por las buenas o por las malas, a los comportamientos esperados. Algunos de los cambios más espectaculares ocurren cuando son los guardianes de normas y prácticas culturales quienes propugnan esos cambios. En Camboya, las monjas y los monjes budistas ocupan lugares prominentes en la lucha contra el VIH (11). En Zimbabwe, los líderes indígenas locales están a la vanguardia de la lucha. Algunos de esos mismos líderes alentaron anteriormente prácticas como la poligamia, el matrimonio en la infancia y la prohibición del uso de anticonceptivos.

Actualmente, como lo reconoció un líder: "Debemos predicar el evangelio de la lucha contra el SIDA si queremos seguir siendo pertinentes a nuestros miembros". La nueva doctrina de los líderes tiene gravitación dentro de sus comunidades y está estimulando cambios en las actitudes y en las prácticas (12). Es importante entablar alianzas con líderes prominentes e influyentes que estén comprometidos en pro de los derechos humanos, la igualdad de género, u objetivos como la prevención del VIH. Pero los líderes también pueden servirse de las alianzas para afianzar su propio poder y autoridad; mientras propician cierto objetivo, tal vez pueden bloquear el cambio en otras esferas.

{18} CUESTIONAMIENTO DE CULTURAS DESDE LAS COMUNIDADES CONFESIONALES
Uno por uno, Annie Kaseketi Mwaba enterró a su esposo y a cuatro de sus hijos. Después, en 2003, la misma Annie se sintió enferma.

Tras varios meses, pidió a su médico que le hiciera una prueba para detectar el VIH. En un primer momento, el médico se negó. Después de todo, los zambianos, en su mayoría, consideran que el SIDA es consecuencia de comportamientos inmorales y Annie era una predicadora de una iglesia cristiana. Sin embargo, terminó por acceder y Annie comenzó su larga trayectoria de regreso a la vida. "Yo pensaba que el VIH era para personas que no acudían a la iglesia", dice Annie. "Pienso que yo estaba en profundo estado de denegación. No quería enfrentar esta cuestión del VIH. Hasta que una noche, cuando estaba leyendo la Biblia, fue como si alguien hubiera encendido la luz. Cuando se comprueba que una persona tiene reacción serológica positiva al VIH, su vida no está en el virus, su vida está en Jesucristo".

El año siguiente, el único hijo de Annie que seguía vivo, a la sazón de nueve años de edad, comenzó a recibir tratamiento para su tuberculosis. Ella decidió que se le hiciera una prueba para la detección del VIH, y también él resultó con reacción positiva. En verdad, el sistema de inmunidad de su hijo estaba más afectado que el de ella. Ahora, la madre y el hijo se están recuperando y Annie se ha transformado en una fuente de energía dedicada a combatir el SIDA en Zambia.

En un país donde cualquier mención del SIDA solía ser tabú, Annie ha hablado en alta voz, utilizando su dolorosa historia como punto de partida de su intento de cambiar corazones y mentes. Annie, una elegante mujer de 43 años de edad, ha comenzado a refutar a los líderes confesionales que predicaban que el SIDA era consecuencia de un comportamiento maligno y que lo correcto era dejar que sus víctimas murieran. "Es sorprendente cómo Dios puede utilizar mi padecimiento y convertirlo en un mensaje", declara Annie. Annie habla de su participación en un taller para líderes confesionales, donde ella habló de su amiga "Grace", predicadora que tuvo reacción serológica positiva después de haber perdido a su esposo y a sus hijos debido al SIDA.

La respuesta fue dura e inflexible: "¡Ella mató a sus hijos! ¡Ella era una prostituta! ¡Hay que dejarla morir!", aulló un líder. El hombre siguió diciendo que si él fuera gobierno, envenenaría los medicamentos antiretrovirus para que los pacientes de SIDA murieran. "A continuación, yo explique que ésa era mi historia", dice Annie suavemente. "Me acerqué a él y le dije: ¿Acaso yo tengo que morir?. Él respondió: No, usted no tiene que morir". Annie también trató de comunicarse con la congregación. Poco después de que descubrió de que estaba viviendo con el VIH, una mujer de su congregación le confió que tenía reacción serológica positiva al VIH. Annie dice: "Pensé acerca de mi esposo; tal vez él también haya tenido reacción positiva y es posible que haya muerto porque nos mantuvimos en silencio. ¿Cuántos pastores hemos enterrado? Yo pensé: "el VIH está muy presente en la iglesia, en la congregación y es preciso que quebremos el silencio. Decidí que el domingo siguiente yo divulgaría mi situación desde el púlpito".

Eso es lo que hizo, y las compuertas se abrieron; Annie quedó inundada por las palabras de muchos miembros de la congregación, quienes le dijeron que ellos también estaban viviendo con el VIH. "Pensé que mi franqueza dio permiso a los demás para ser francos", dice. Actualmente, Annie dedica todo su tiempo a movilizar a congregaciones cristianas e islámicas para responder al SIDA y prevenir la infección de los niños. Annie facilita iniciativas comunitarias para combatir la enfermedad y detectar y ayudar a los hogares y los niños vulnerables, muchos de los cuales son huérfanos. La comunidad confesional, dice Annie, ahora considera que el VIH y el SIDA "no los afectan a ellos; nos afectan a nosotros".

Fuente: Centro para Actividades de Desarrollo y Población (CEDPA). 2007. Changing Hearts and Minds from the Pulpit in Zambia: Annie Kaseketi Mwaba (Cambiar corazones y mentes desde el pulpit en Zambia: Annie Kaseketi Mwaba). Washington, D.C.: CEDPA. http://www.cedpa.org/content/news/detail/1713. Sitio visitado en junio de 2008

Si la cultura es un factor en la transmisión e impacto [del VIH], en consecuencia, la prevención y la atención requieren un enfoque cultural.(13)

Por consiguiente, las alianzas deberían procurar objetivos de orden general, como los derechos humanos y la igualdad de género. Esos principios de vasto alcance tienen importancia crítica para establecer los estándares del involucramiento cultural. Además, debe haber estándares que aseguren espacios de diálogo con los miembros de las comunidades, de modo que no se pasen por alto las actividades promotoras del cambio.

En China, el UNFPA apoya que los trabajadores en los medios de transporte impartan educación sobre el VIH y el SIDA a los viajeros migrantes. En Belice, el UNFPA colabora con organizaciones comunitarias locales, entre ellas 4H, Cornerstone Foundation, Cadet Corps, United Belize Advocacy Movement y Young Women's Christian Organization, para llegar a los miembros de la comunidad, particularmente los niños que asisten a la escuela, con importantes mensajes acerca de la prevención del VIH.

El UNFPA se interesa en las actividades cotidianas de los barberos en Belice, quienes hablan con sus clientes acerca del VIH (14). En la prevención del VIH, es necesario emplear enfoques integrales con sensibilidad cultural. Healthlink Worldwide, una ONG que se ocupa de salud y desarrollo y trabaja con comunidades vulnerables en los países en desarrollo, ha indicado cuatro razones por las cuales los enfoques con sensibilidad cultural deben formar parte de una estrategia mundial para combatir el VIH y el SIDA:

  • Los enfoques con sensibilidad cultural del VIH y el SIDA han fomentado la confianza y propiciado el compromiso a nivel comunitario, aumentando las posibilidades de prevención.
  • Los enfoques con sensibilidad cultural del VIH y el SIDA están ganando terreno porque interactúan con los valores, las creencias, las tradiciones y las estructuras sociales—las "mallas de significación" dentro de las cuales viven las personas.
  • Cuando se utiliza un enfoque con sensibilidad cultural en las comunicaciones sobre el VIH y el SIDA, hay pruebas de que se logran más amplios resultados en cuanto a la concienciación y las actitudes, la reducción del estigma y la mayor inclusión de personas que viven con el VIH y el SIDA.
  • La cultura puede ofrecer un verdadero beneficio a la estrategia mundial para combatir el VIH y el SIDA si se la reformula como oportunidad para la acción y el compromiso con las comunidades, en lugar de como barrera contra la prevención y con enfoques biomédicos.

La religión tiene un lugar de privilegio en muy diversas culturas, y las personas aceptan de buen grado—o, al menos, acatan—los sistemas de creencias religiosas. La religión es un componente fundamental en las vidas de muchas personas e influye sobre las decisiones y las acciones más íntimas.

Hay diferentes significados religiosos de la reproducción y la salud reproductiva, incluso dentro de una misma religión, en función de quiénes proporcionen las interpretaciones. Por ejemplo, algunas culturas interpretan que la exhortación bíblica a crecer y multiplicarse significa que las mujeres deben tener tantos hijos como sus cuerpos puedan soportar. En otras culturas, ese precepto no impide que las personas o las parejas escojan el número y el espaciamiento de sus hijos. Es difícil trabajar en diferentes culturas si no se comprenden sus debates en lo que concierne a la religión.

El honor consiste en vivir de conformidad con lo que ordena nuestra religión. No se deben transgredir los preceptos del honor. Quiero decir que el honor consiste en mantenerse alejado de lo que prohíbe Dios y no tratar de trasponer esos límites. Por ejemplo, el honor de un hombre atañe no sólo a su esposa, sino también a su madre, su hermana y su vecina. Un hombre debe poner atención en proteger el honor de los demás, al igual que protege el propio.

—Adana, varón, 30 años de edad, imam(15)

Dado que las personas suelen considerar que la religión tiene autoridad, puede invocarse de manera espuria la religión para justificar prácticas nocivas, e incluso delitos. En algunas sociedades, los crímenes "para salvar el honor" y los crímenes pasionales se consideran sancionados por preceptos religiosos.

El informe del Secretario General de las Naciones Unidas titulado Estudio a fondo sobre todas las formas de violencia contra la mujer (16) señala que "los delitos contra las mujeres cometidos en aras del "honor" pueden ocurrir dentro de la familia o dentro de la comunidad. Por ejemplo, en algunas comunidades kurdas, "los crímenes para preservar el honor tienen muchas formas, entre ellas "matar para preservar el honor", matrimonio forzado, matrimonio bajo coacción con un presunto perpetrador de violación sexual, confinamiento ilegal y estrictas restricciones a los movimientos de las mujeres" (17).

En sociedades donde son comunes esas prácticas, las personas pueden estar en desacuerdo entre ellas acerca de lo que entraña el "honor", pero las opiniones de algunos—los miembros más poderosos de la sociedad porque están dispuestos a utilizar la violencia para reforzar sus argumentos—es que el honor masculino depende de controlar a la mujer, particularmente la sexualidad femenina. Es posible que una mujer quede deshonrada en diversas situaciones, entre ellas que la mujer tenga una relación extraconyugal o inicie procedimientos judiciales de separación o divorcio, que una joven soltera inicie una relación sin permiso, o que una mujer sea víctima de violación sexual o secuestro. Todas esas situaciones pueden causar violentas represalias contra la mujer por parte de los hombres y sus familias, a menudo con el apoyo de otras mujeres miembros de su familia.

{19} LOS COSTOS SOCIALES Y PERSONALES DE LA F�STULA OBSTÉTRICA
Los miembros de las familias, en su mayoría, confirmaron que las pacientes de fístula padecían aislamiento, principalmente a causa de la vergüenza, pero también por temor al hostigamiento o el ridículo, o en razón de la debilidad física que afecta la posibilidad de que la mujer camine. Una minoría de los miembros de las familias mencionaron explícitamente la tristeza de vivir con la fístula. Por ejemplo, un padre y una madre dijeron que su hija padecía tristeza y soledad y otros progenitores afirmaron que su hija siempre se sentía desdichada porque no podía caminar sin trabas y no podía visitar a parientes ni amigos debido a la vergüenza.

Fuente: Women's Dignity Project y EngenderHealth. 2006. Living With Obstetric Fistula: The Devastating Impacts of the Condition and Ways of Coping (Vivir con la fistula obstétrica: Sus efectos devastadores y las maneras de salir adelante). Nueva York: EngenderHealth. http://www.engenderhealth.org/files/pubs/maternal-health/Obstetric_Fistula_Brief_3_Impacts_and_Coping.pdf
descicrao Una madre con su hijito en un hospital de El Alto, Bolivia. Muchas mujeres prefieren dar a luz en su hogar, pero necesitan contar con atención de personal calificado y posibilidades de remisión a un hospital, de ser necesario.
© Tim Weller

De conformidad con los artículos de la CEDAW y del consenso mundial de la CIPD, las Naciones Unidas consideran que "los asesinatos para preservar el honor" constituyen una evidente conculcación de los derechos humanos, carente de justificación cultural. El 4 de diciembre de 2000, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó la resolución 55/66, titulada "Hacia la eliminación de los delitos de honor cometidos contra la mujer". En esta resolución, la Asamblea General "expresa su preocupación por el hecho de que las mujeres sigan siendo víctimas de la violencia en todas las regiones del mundo, incluidos los delitos de honor cometidos contra la mujer que revisten formas muy diversas", y también expresa su preocupación por que "algunos de sus autores consideran que tienen cierta justificación para cometer esos delitos". La referencia implícita en ese caso es a justificaciones culturales.

La resolución reconoce muy especialmente la importancia de la cultura y de los agentes culturales, cuando insta a todos los Estados a que "intensifiquen su labor para prevenir y eliminar los delitos de honor cometidos contra la mujer que revisten muchas formas diferentes, recurriendo a medidas legislativas, educacionales, de política social y de otra índole, incluida la difusión de información, y hagan participar en las campañas de toma de conciencia, entre otros, a quienes forman la opinión pública, educadores, autoridades religiosas, jefes, líderes tradicionales y los medios de difusión" [bastardillas agregadas]. En las palabras indicadas en bastardillas se denotan los protagonistas a quienes se refiere el UNFPA, en particular, como "agentes culturales de cambio".

La resolución 55/68 de la Asamblea General, aprobada el 31 de enero de 2001, coloca los delitos de honor en un marco más amplio:

"Reafirmando además el llamamiento a la eliminación de la violencia contra las mujeres y niñas, en particular todas las formas de explotación sexual comercial, así como la explotación económica, incluidos la trata de mujeres y niños, el infanticidio de niñas, los crímenes de honor, los crímenes de pasión, los crímenes de motivación racial, los raptos y la venta de niños, los actos de violencia y los asesinatos relacionados con la práctica de la dote, los ataques con ácido y las prácticas tradicionales o consuetudinarias dañinas, como la mutilación genital femenina y los matrimonios prematuros forzados…".

Muchas intervenciones del UNFPA a escala nacional se formulan a fin de movilizar y apoyar las acciones de base comunitaria encaminadas a rectificar cualesquiera afirmaciones de que la religión o, más generalmente la cultura, legitima esas prácticas. Los enfoques con sensibilidad cultural son importantes para alcanzar otras metas de importancia crítica, entre ellas el ODM 5, cuyo propósito es lograr una reducción del 75% en las tasas de defunción derivada de la maternidad entre 1995 y 2015.

A pesar de los prolongados esfuerzos para reducir la mortalidad derivada de la maternidad en los países en desarrollo, las cantidades de vidas perdidas han permanecido mayormente invariables, en aproximadamente 536.000 por año. De esas defunciones maternas, un 99% ocurren en países en desarrollo, y la mayoría, en �frica al sur del Sahara y el Asia meridional. Las intervenciones sanitarias con eficacia en función de los costos podrían prevenir muchas de esas defunciones, pero las mujeres pobres, en su mayoría, no pueden aprovechar tales intervenciones. Hay dudas con respecto al logro del ODM 5: a escala mundial, el índice de mortalidad derivada de la maternidad disminuyó a razón del 1% entre 1995 y 2005, en comparación con el 5,5% que se necesita para la consecución del ODM 5. Desde 1990, sólo unos pocos países han logrado una reducción sustancial en las tasas de mortalidad derivada de la maternidad: China, Cuba, Egipto, Jamaica, Malasia, Sri Lanka, Tailandia y Túnez. En los países más pobres, son numerosas las mujeres que, si bien sobreviven al embarazo y al parto, padecen graves consecuencias, entre ellas fístula obstétrica, anemia, infecundidad, daños a los tejidos pelvianos, infecciones crónicas, depresión y merma de la productividad.(18)

{20} LA MATERNIDAD SIN RIESGO Y LA CONDICIÓN DE LA MUJER EN LA SOCIEDAD
  • En las sociedades donde son los hombres quienes tradicionalmente controlan las finanzas del hogar, los gastos de salud para la mujer no suelen ser una prioridad.
  • Con frecuencia, las mujeres no están en condiciones de decidir si quedar embarazadas, cuándo y con quién, ni de determinar el número o el espaciamiento de sus hijos ni el momento de tenerlos.
  • En los países con similares niveles de desarrollo económico, la tasa de mortalidad derivada de la maternidad es inversamente proporcional a la condición social de la mujer.
  • Cuanto más pobre sea un hogar, tanto mayor es el riesgo de mortalidad derivada de la maternidad.
  • Los matrimonios precoces, la mutilación o corte genital femenino, el número excesivo de alumbramientos y la violencia por motivos de género remiten a la conculcación del derecho de la mujer a adoptar decisiones con respecto a su propio cuerpo.
  • Fuente: UNFPA. Sin fecha. Datos acerca de la maternidad sin riesgo. Nueva York. UNFPA. http://www.unfpa.org/mothers/facts.htm. Sitio visitado en marzo de 2008.

Millones de mujeres siguen careciendo de control sobre el espaciamiento de sus embarazos o la limitación del número de éstos, y también siguen careciendo de acceso a anticonceptivos eficaces. Esto es el resultado de sistemas de salud ineficaces, pero también están en juego factores sociales y culturales. En muchas culturas, los marcos patriarcales determinan las nociones de masculinidad y feminidad, así como los significados de la sexualidad, la reproducción y los derechos.

El resultado es que se presta poca atención a las necesidades y los derechos de la mujer. Es importante ubicar la salud de la mujer dentro de su marco social y cultural, y formular respuestas con sensibilidad cultural. El UNFPA tiene una larga tradición de apoyo a establecimientos que brindan servicios de salud materna y a la provisión de suministros de importancia crucial, como anticonceptivos y equipos para la atención obstétrica de emergencia.

Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), hay aproximadamente dos millones de mujeres y niñas afectadas por la fístula y a ellas se agregan cada año entre 50.000 y 100.000.(19)

El UNFPA efectúa gestiones ante las autoridades nacionales e internacionales y colabora con las comunidades para mejorar la salud de las madres. Por ejemplo, en Nigeria, varios líderes locales están convenciendo a los hombres de sus comunidades acerca del valor de planificar la familia y satisfacer las necesidades de sus familias y sus comunidades en materia de salud reproductiva. El Ministro de Salud, con el apoyo del UNFPA, capacita a los líderes, quienes seguidamente difunden los mensajes. "Antes de recibir capacitación, era difícil convencer a los hombres de la importancia de los anticonceptivos", dice Abdulai Abukayode, el baale (líder tradicional) de Ajengule, en el estado de Ogun. "Una vez que adquirieron más conocimientos, eso cambió…. Ahora, la gente quiere tener menor cantidad de hijos, para poder atender a los que tienen". En Ogun ha aumentado pronunciadamente la prevalencia del uso de anticonceptivos. (20)

De manera similar, el UNFPA está colaborando con aliados para prevenir y brindar tratamiento a la fístula obstétrica, y reintegrar a las niñas y mujeres afectadas en la sociedad. La fístula tiene una prevalencia especial en regiones pobres y remotas y entre mujeres muy jóvenes cuyos cuerpos no están todavía en condiciones de soportar el parto.

La fístula es resultado de grandes daños a los tejidos durante prolongados períodos de trabajo de parto y parto obstruido, que crean un orificio entre la vagina y el recto o la vagina y la vejiga. Con frecuencia, el niño muere y las comunidades tal vez marginen a las mujeres afectadas y las obliguen a vivir aisladas. No obstante, la fístula obstétrica es susceptible de prevención; no es frecuente en zonas de más alto nivel económico, donde las mujeres tienen buen acceso a atención de calidad de la salud materna.

En ausencia de una estrecha colaboración con las comunidades respectivas, no se ha prestado atención a la fístula obstétrica y se ha descuidado a sus víctimas. Para ofrecer una respuesta eficaz es preciso aplicar enfoques con sensibilidad cultural, no sólo para comunicarse con las mujeres y las niñas acerca de la prevención y el tratamiento, sino también para reducir el estigma y plantear que la fístula es una cuestión de política.

El UNFPA está apoyando las medidas para prevenir la fístula y brindar tratamiento y rehabilitación a las mujeres y las niñas afectadas. Por ejemplo, en el Sudán, el UNFPA está apoyando el Hospital saudita El Fasher, donde las mujeres y las niñas pueden beneficiarse con cirugía reconstructiva (21). En Eritrea, el UNFPA se asoció con cirujanos de la Stanford University para fortalecer la capacidad nacional de ofrecer tratamiento a la fístula (22). En la República Democrática del Congo, el UNFPA ha colaborado con el Ministerio de Salud para realizar una campaña nacional en la que se incluía el tratamiento.(23)

Cultura, masculinidad y salud sexual y reproductiva
La labor relativa a salud reproductiva y derechos reproductivos requiere enfoques con sensibilidad cultural debido a que esas cuestiones son aspectos medulares de la cultura. También requiere la focalización en las relaciones de género y en los hombres.

Después de la Conferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada por las Naciones Unidas en México D.F. en 1975, y del decenio de las Naciones Unidas para la Mujer 1976-1985, el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD), celebrada en El Cairo en 1994, instó a los hombres a desempeñar plenamente su papel en la lucha por la igualdad de género, dentro del marco de la salud reproductiva y el desarrollo de la población. La Plataforma de Acción de la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada en Beijing en 1995, reiteró el principio de la responsabilidad compartida y reafirmó que las preocupaciones de la mujer sólo pueden abordarse en cooperación con los hombres (24). Exhortó a los hombres a que apoyaran a las mujeres compartiendo en un plano de igualdad el cuidado de los hijos y las tareas del hogar y también instó a que los hombres asumieran su responsabilidad en lo relativo a la prevención del VIH y de las infecciones de transmisión sexual (ITS).

En 2001, en su vigésimo sexto período extraordinario de sesiones, la Asamblea General reconoció la necesidad de cuestionar las actitudes de género y las desigualdades de género en relación con el VIH y el SIDA mediante la activa participación de los hombres y los niños varones.

Su "Declaración de compromiso en la lucha contra el VIH/SIDA" mencionó los papeles y responsabilidades de los hombres en relación con la reducción de la propagación y de los efectos del VIH y el SIDA, especialmente la necesidad de involucrar a los hombres en el cuestionamiento de las desigualdades de género que impulsan la epidemia (25). Un decenio después de El Cairo, en el 48º período de sesiones de la Comisión de la Condición Jurídica y Social de la Mujer, de las Naciones Unidas, celebrado en 2004, se exhortó a los gobiernos, los organismos del sistema de las Naciones Unidas y otros interesados directos, entre otras cosas, a alentar la activa participación de los hombres y los niños varones en la eliminación de los estereotipos de género, se instó a los hombres a participar en la prevención y el tratamiento del VIH y el SIDA; ejecutar programas que posibiliten que los hombres adopten prácticas sexuales responsables y de menor riesgo; apoyar a los hombres y los adolescentes varones en la prevención de la violencia por motivos de género; y ejecutar programas en las escuelas encaminados a acelerar la igualdad entre hombres y mujeres.

El poder masculino—la patriarquía—persiste en muchas culturas. Algunos analistas reconocen que "… el continuo cuestionamiento del marco de salud reproductiva es la manera de caracterizar la posible influencia de los hombres y determinar su efecto sobre la salud de las mujeres y los niños". Por otra parte, los hombres también están sujetos a la cultura y esto requiere que se preste mayor atención, tanto a la experiencia de los hombres respecto de las cuestiones de género y sus desigualdades, como a la responsabilidad masculina al respecto.

The next best thing to avoiding obstetric fistula is surgery to repair it. Rupbahar is one of the lucky ones, seen with her mother in a fistula camp in Bangladesh. Lo mejor es prevenir la fístula obstétrica; pero cuando se ha producido, lo mejor es recurrir a la cirugía para repararla. Rupbahar es una de "las afortunadas"; aparece aquí con su madre en un campamento de fístula, en Bangladesh.
© UNFPA

Las pruebas objetivas sugieren que las presiones culturales en torno a las cuestiones de género acrecientan la vulnerabilidad de los hombres a la mala salud sexual. Los conceptos de construcción social relativos a la masculinidad y la sexualidad pueden agravar la conducta riesgosa y reducir la probabilidad de que los hombres soliciten asistencia. Según encuestas nacionales entre hombres de 15 a 54 años de edad, realizadas en 39 países en los últimos diez años, la iniciación sexual del varón tiende a ser más temprana que la de la mujer y los hombres tienen mayor número de compañeras sexuales, tanto fuera como dentro del matrimonio. (27)

En casi todos los países encuestados, los hombres de 20 a 24 años de edad, en su mayoría, manifiestan que su iniciación sexual ocurrió antes de cumplir 20 años. Aun cuando la situación varía sustancialmente de una región a otra, en algunos países hasta un 35% de las personas en ese grupo manifiestan que su iniciación sexual ocurrió antes de cumplir 15 años. Por otra parte, estos datos no abarcaron todos los grupos en todas las regiones, pues no se incluyeron los países industrializados ni algunos grupos clave, como los hombres solteros, los hombres encarcelados, los militares, los migrantes, o los refugiados, muchos de los cuales tienen actividad sexual.

En numerosas culturas, la multiplicidad de compañeras sexuales se considera una característica esencial de la naturaleza masculina, de modo que inevitablemente los hombres han de ir en procura de múltiples compañeras para aliviar sus tensiones sexuales (28). Los estudios sobre el comportamiento sexual a escala mundial indican que la proporción de cambios de pareja entre los hombres, casados o solteros, así como homosexuales y bisexuales, es superior a la de cambios de pareja entre las mujeres (29).

Ha ido en aumento el interés en comprender este comportamiento en términos de género. Algunas investigaciones, en procura de temas comunes, sugieren que las nociones tradicionales de masculinidad están fuertemente asociadas con una gran gama de comportamientos riesgosos y que "… las expectativas y normas culturales y sociales crean un ámbito en que el riesgo es aceptable e incluso se alienta para "hombres "verdaderos"" (30).

En un proyecto de investigación cualitativa realizado en nueve países de América Latina se comprobó que los jóvenes de entre 10 y 24 años de edad están mucho más preocupados por lograr y preservar su masculinidad que su salud (31). Las presiones culturales en torno a la masculinidad, que alimentan la necesidad de los hombres de probar su potencia sexual, pueden propiciar que busquen múltiples compañeras y que ejerzan autoridad sobre las mujeres.

{21} PARTICIPACIÓN DE LOS HOMBRES EN LA PROMOCIÓN DE LA IGUALDAD DE GÉNERO
El "Programa H" promueve normas y comportamientos equitativos en cuanto a cuestiones de género entre los jóvenes varones en comunidades de bajos ingresos, ayudándolos a reflexionar y a cuestionar las normas tradicionales de "hombría".

El programa, formulado por el Instituto Promundo con sede en Río de Janeiro, Brasil, y tres otras ONG en el Brasil y México, se centraron en dos factores: modelos de comportamiento masculino equitativos con respecto al género y grupos de pares, y reflexión sobre las consecuencias de la violencia. El personal del programa preparó un manual de actividades sobre género, salud sexual, violencia y relaciones.

El manual abordó el sexismo y la homofobia, que también se dirige contra hombres que no tienen actitudes machistas y contra mujeres independientes. Al mismo tiempo, una campaña de mercadeo social presentó comportamientos equitativos en cuestiones de género, mundanos y sofisticados, utilizando la radiodifusión, carteleras públicas, tarjetas postales y danzas. En el Brasil, la intervención redundó en sustanciales variaciones en las normas de género en intervalos de seis meses y de 12 meses. Los jóvenes varones que habían adoptado normas más equitativas tenían probabilidades entre 4 y 8 veces inferiores de tener síntomas de ITS. Al cabo de doce meses de comenzada la intervención, las mejoras continuaban.

El Programa H (la "H" es la inicial de homens, en portugués, "hombres") depende de la investigación para comprender las variaciones en las actitudes y las prácticas de género en los públicos a los que se dirige. Se comunica por conducto de los medios de difusión que prevalecen en la cultura juvenil y que son atrayentes para ésta.

Fuente: Pulerwitz, J., G. Barker, y M. Segundo. 2004. Promoting Healthy Relationships and HIV/AIDS Prevention for Young Men: Positive Findings from an Intervention Study in Brazil. (Promoción de relaciones saludables y de la prevención del VIH/SIDA entre los hombres jóvenes: Constataciones positivas de un estudio sobre la intervención en el Brasil). Washington, DC. Population Council/Horizons Communications Unit.

Esta situación puede conducir, por ejemplo, a que los hombres impongan relaciones sexuales a compañeras que no consienten, en la creencia de que ellos tienen que probarse a sí mismos35. Como lo señaló un joven, "a menos que una mujer grite cuando tiene relaciones sexuales, no se ha probado la masculinidad del hombre". Las presiones en torno a la masculinidad, sumadas a la represión sexual, redundan en crecientes tasas de violación sexual y otras formas de violencia contra la mujer.

Los resultados pueden dañar no sólo la salud de la mujer, sino también su aceptación social. En algunos casos, se exhorta a la mujer violada a que contraiga matrimonio con el perpetrador para evitar el escándalo de haber sido "desflorada".

Mujeres casadas que denunciaron haber sido víctimas de violación, en algunos casos, han sido encarceladas por adulterio. En muchas culturas se asocia la masculinidad con un sentido de invulnerabilidad y se socializa a los varones para que se valgan por sí mismos, no demuestren sus emociones y no pidan ayuda en tiempos de necesidad (33).

Datos recogidos en Sudáfrica indican que la probabilidad de utilizar servicios voluntarios de asesoramiento y detección de infecciones es mucho menor para los hombres que para las mujeres. Los hombres constituyen solo un 21% de todos los clientes de esos servicios (34) y sólo un 30% de las personas que reciben tratamiento (35). El acceso de los hombres a la terapia antirretrovirus (ART) es más tardío en la progresión de la enfermedad que el de las mujeres, de modo que sus sistemas de inmunidad están más afectados y el tratamiento entraña mayor costo para las dependencias de salud pública (36).

Al parecer, esas discrepancias reflejan la creencia masculina de que solicitar servicios de salud es signo de debilidad y no la existencia de mayores tasas de infección entre las mujeres (37). Las presiones culturales en torno a la masculinidad también pueden suscitar en los hombres sentimientos de ansiedad con respecto a su sexualidad. Las probabilidades de que los hombres mencionen preocupación sobre su desempeño sexual son superiores a las de que mencionen ITS o VIH.

Tal vez esto sea especialmente el caso de los varones jóvenes, a quienes las familias, los maestros y otras personas desalientan en cuanto a hablar de sus cuerpos y también de temas como los cambios de la pubertad (38). Lo probable es que los varones conozcan más acerca del cuerpo femenino que acerca del propio. La ignorancia de los niños varones puede redundar en dificultades a lo largo de toda su vida para hablar de cuestiones sexuales y constatar los hechos. Las presiones y expectativas culturales, la ignorancia y la ansiedad alientan la asunción de riesgos y exponen no sólo a los adolescentes varones y los hombres, sino también a sus compañeras sexuales, a la mala salud sexual y reproductiva.

No obstante, muchos hombres no consideran que su comportamiento es riesgoso; tal vez interpreten que su sexualidad es un impulso natural y que las relaciones sexuales son necesidades biológicas, con lo cual se evita la impresión de riesgo. También es importante ubicar las nociones de riesgo en sus marcos social y económico. Por ejemplo, la ciudad de San Pablo tiene la más alta prevalencia de infección con el VIH en todo el Brasil, pero lo probable es que los jóvenes varones de comunidades de bajos ingresos tengan menos miedo del SIDA que de los accidentes, la violencia o las drogas.

Los enfoques con sensibilidad cultural deben reconocer los marcos dentro de los cuales operan los adolescentes varones y los hombres. Las explicaciones convencionales indican que son las relaciones de género desiguales lo que da preponderancia a los hombres sobre las mujeres, lo que da a los jóvenes varones sus ideas respecto de tener derechos en cuestiones sexuales; el poder masculino confiere normalidad a la violencia por razones de género. Los enfoques con sensibilidad cultural no se limitan a esta explicación e investigan las relaciones entre marcos sociales y políticos y normas culturales resultantes, así como las condiciones en las cuales las mujeres y los hombres resisten dichas normas. Por ejemplo, en Sudáfrica durante el apartheid era posible vincular la violencia sexual por parte de los jóvenes con la coacción política del sistema.

De manera similar, en Río de Janeiro, el trabajo sobre normas de género entre jóvenes varones de bajos ingresos debería reconocer la violencia y los traumas que muchos de ellos experimentan cuando crecen, que se vinculan con el racismo, la desigualdad económica y la violencia estatal. El Brasil posee una de las más altas tasas de homicidio de todo el mundo y las tasas de homicidio correspondientes a los hombres son más de 12 veces superiores a las correspondientes a las mujeres.

Los hombres de ascendencia africana tienen tasas de homicidio superiores en 73% a las de los hombres de ascendencia europea. Los enfoques con sensibilidad cultural evitan la tendencia a separar lo cultural de lo político y consideran en cambio la manera en que ambos ámbitos interactúan. Esto posibilita una respuesta mucho más eficaz a las diferentes necesidades de los hombres en ámbitos sociales diferentes. Los enfoques con sensibilidad cultural reconocen que las generalizaciones acerca de niños varones, niñas, hombres y mujeres, grupos y comunidades, ocultan importantes diferencias.

Los enfoques con sensibilidad cultural se interesan en esas diferencias y en las diversas soluciones que van encontrando los individuos y las comunidades. Los enfoques con sensibilidad cultural de cuestiones como la infecundidad, la fecundidad y la salud materna, reconocen las razones por las cuales las personas efectúan sus propias opciones dentro de esos marcos sociales y culturales; cuáles son las respuestas ya existentes; qué tipos de alianzas están disponibles; qué tipos de intervenciones son apropiadas; cómo comunicarse para lograr los máximos efectos; y cómo posibilitar que la programación se base en los conocimientos, en lugar de imponer soluciones predefinidas.

{15}  EL ESTIGMA SOCIAL DE LA INFECUNDIDAD
La definición médica de infecundidad primaria es la incapacidad de procrear después de tener relaciones sexuales durante un año. Después de dar a luz a un hijo, las infecciones del aparato reproductor pueden redundar en una infecundidad secundaria. Aun cuando la infecundidad puede afectar tanto a las mujeres como a los hombres, son las mujeres quienes experimentan la mayor parte de los temores y los costos sociales de la infecundidad secundaria. La infecundidad sigue siendo una cuestión de derechos reproductivos no reconocida. Pese a su alta prevalencia en muchas regiones pobres del mundo, particularmente en �frica al sur del Sahara *, no se considera que la infecundidad sea cuestión que atañe a las políticas de salud pública. Los planificadores cuyo propósito es reducir las altas tasas de fecundidad hacen caso omiso de la infecundidad, aun cuando ambas están conectadas**. La infecundidad entraña un alto costo social para las personas, especialmente las mujeres, y las parejas que no pueden tener hijos.

*Fuente: Feldman-Savelsburg P. 2002, Is Infertility an Unrecognised Public Health Problem: The View from the Cameroon Grassfields (¿Es la infecundidad un problema no reconocido de salud pública?: Panorama desde las praderas del Camerún), Infertility Around the Globe: New Thinking or Childlessness, Gender and Reproductive Technologies, compilado por M. Inhorn y F. Van Balen, Berkeley: University of California Press.
**Fuente: Inhorn M. y Van Balen, F. 2002. Infertility Around the Globe: New Thinking on Childlessness, Gender and Reproductive Technologies, Berkeley: University of California Press.


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